СИБР и вздутие живота

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — распространённое нарушение состава микробиоты в тонком кишечнике, при котором патологическое размножение бактерий провоцирует проблемы с пищеварением и развитие мальабсорбции¹.

Механизм развития СИБР

Основная задача кишечной микробиоты — поддержание общего благополучия организма и здоровья желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в частности¹.

Кишечная микробиота¹:

1. Защищает организм от патогенных микроорганизмов.

2. Поддерживает иммунный ответ — регулирует работу иммунных клеток, предотвращая как избыточные, так и слабые реакции.

3. Участвует в метаболизме — способствует расщеплению питательных веществ, синтезу витаминов, короткоцепочечных жирных кислот и вторичных жёлчных кислот.

В норме в тонком кишечнике преобладают бактерии типов Firmicutes и Bacteroidetes¹. Микробный пейзаж же меняется от отдела к отделу¹:

• В верхних отделах (двенадцатиперстная кишка, проксимальный отдел тощей кишки) преобладают бактерии типа Firmicutes. Их избыточное размножение подавляется агрессивной средой (жёлчные кислоты, пищеварительные ферменты, соляная кислота, перистальтика и пр.).

• В нижних отделах (дистальные отделы тощей кишки, подвздошная кишка) бактерий больше, так как сдерживающие факторы ослабевают. Здесь доминируют грамотрицательные облигатные и факультативные анаэробы.

В слизистой тонкой кишки есть особые клетки Панета¹. Они выделяют антимикробные пептиды, которые сдерживают избыточный рост бактерий. При нарушении микробного баланса в тонкой кишке резко увеличивается число бактерий, типичных для толстого кишечника. В основном это грамотрицательные бактерии (Escherichia, Klebsiella) и метаногенные археи (Methanobrevibacter). Они выделяют газы (водород, метан), которые могут вызывать вздутие, боль и нарушать моторику¹.

Как следствие развивается повреждение кишечника. Токсины (аммиак, D-лактат) и сульфид водорода разрушают энтероциты, снижая всасывание питательных веществ. Следом из-за несвоевременного разрушения жёлчных кислот нарушается расщепление жиров, а из-за дефицита ферментов — расщепление углеводов. Бактериальные антигены активируют иммунные клетки, провоцируя выброс провоспалительных цитокинов. Это усиливает проницаемость кишечной стенки. В результате возникает системное воспаление. Отсюда и появляются симптомы и жалобы при СИБР¹.

Причины развития СИБР

К предрасполагающим факторам риска синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике относятся^1,2:

• Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, например при синдроме раздражённого кишечника (СРК), диабетической нейропатии, приёме опиатов и пр.

• Нарушение анатомической целостности кишечника после хирургического вмешательства.

• Снижение кислотности (гипохлоргидрия) в желудке, к которой могут привести длительный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП), атрофический гастрит и пр.

• Иммунодефициты, как врождённые, так и приобретённые.

• Другие хронические болезни ЖКТ.

Симптомы СИБР

Жалобы и симптомы при синдроме избыточного бактериального роста очень неспецифичны и часто маскируются под симптомы сопутствующих заболеваний. При этом заболевания могут быть как факторами риска развития СИБР, так и следствием его формирования¹.

На избыточный бактериальный рост в тонкой кишке могут указывать¹:

1. Диарея.

2. Вздутие живота (метеоризм).

3. Абдоминальная боль.

4. Запор (при доминировании метаногенных бактерий).

Существуют и другие симптомы. Они возникают как осложнения мальабсорбции, нарушений процессов переваривания и всасывания питательных веществ и витаминов.

К ним относятся¹:

1. Стеаторея (жир в стуле).

2. Похудение, слабость.

3. Неврологические расстройства (дефицит витаминов группы В, например В₁₂).

4. Симптомы гиповитаминоза жирорастворимых витаминов (A, D₃, E) — сухость кожи, нарушения зрения, остеопороз, мышечная слабость невропатии, гемолиз.

Сложности при верификации жалоб и постановке диагноза возникают из-за следующих факторов¹:

Но самая главная сложность — ограниченные возможности диагностики. Нет чётких критериев распространённости симптомов, СИБР может маскироваться под системные воспаления¹.

Диагностика СИБР

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста начинается с детального анализа анамнеза для выявления заболеваний и состояний, провоцирующих нарушение микробиоценоза¹. При физикальном обследовании обращают внимание на умеренную болезненность в околопупочной зоне, тимпанический звук при перкуссии и нерегулярную перистальтику¹. Дефицит витаминов (особенно В₁₂) может проявляться изменениями кожи, ногтей, неврологической симптоматикой¹. Лабораторные методы неспецифичны: при подозрении на мальабсорбцию рекомендовано определение уровня цианокобаламина и фолиевой кислоты^1,3.

Специфическая диагностика СИБР в гастроэнтерологии — культуральное исследование аспирата тонкой кишки и дыхательные тесты с углеводной нагрузкой, требующие тщательной подготовки^1,3. УЗИ и ЭГДС, хотя и не являются основными методами, могут выявить косвенные признаки: избыток газа, утолщение стенок кишки, неспецифические изменения слизистой. На УЗИ органов брюшной полости у более чем 84% пациентов с СИБР наблюдается повышенное количество газа и жидкости в просвете тонкой кишки, невыраженное утолщение стенок и складок тонкой кишки, а также усиление перистальтики². Морфологический анализ биоптатов, как правило, малоинформативен из-за неспецифичности².

Лечение СИБР

Лечение синдрома избыточного бактериального роста включает антибиотико- и противомикробную терапию, применение пробиотиков для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи и инфекций, связанных с C. difficile¹. Элементарная диета рассматривается как альтернативный метод лечения СИБР при невозможности антибиотикотерапии. Диета при СИБР назначается на 14 дней и включает легкоусвояемые белки, аминокислоты, жиры и углеводы¹.